肥満度が増加するほど高血圧症の頻度は高くなり、ＢＭＩ（体格指数が三〇を超えると高血圧症の頻度は五倍、心筋梗塞による死亡は七倍以上になると報告されています。正常血圧例でも、ＢＭＩが高いほど血圧も高めであることが示されています。日本では欧米のように極端な肥満者は稀ですが、軽度肥満者はたくさんいます。ＢＭＩが二五程度であっても高血圧症の頻度は増加し、フラミンガム研究では二〇％肥満者での将来の高血圧症発症は八倍に増加することが示されています。肥満による血圧上昇は体重が一キロ増えるごとに一～一・五ミリメーター水銀程度と言われており、体重を減らすことは、塩分を制限するよりも一般に降圧効果が大きいとされています。
体重をどの程度減らすと血圧がどれくらい下がるかは。減量のスピードによっても成績か異なります。一日四〇〇キロカロリー以下の超低エネルギー摂取では、二週間以内に九割の例で血圧が正常になります。一日八〇〇キロカロリーの食事により六割の例が三週間以内に正常血圧化するという成績もあります。また一日一二〇〇キロカロリーでは減食開始早期の降圧はなく、減塩を併用しないと血圧は下がらないと報告されています。
一日一〇〇〇キロカロリー以下のエネルギー摂取では、減食開始当初に飢餓か原因となって起こる利尿（尿量の増加）があり、それに伴って多くの例で降圧が認められます。減食当初に飢餓利尿による体重減少と降圧があれば、患者にとっては励みになりますが、立ちくらみ、不整脈などの副作用の報告もあります。通常は１０００キロカロリー以上の摂取が安全ですが、この場合には減量か徐々であるため脱落者が増えるジレンマがあります。
減量が高血圧症治療となるためには、数ヶ月間減量しても意味がありません。長期にわたって減量療法を続ければ有効なことは間違いないと推測されますが、それを確認した成績は非常に稀です。超低エネルギー摂取により標準体重になった例の追跡では、減量後半年以上たっていても体重が増加したケースでは血圧も上昇すると報告されています。
前述のＴＯＨＰ試験では。三五～五四歳で一五～六五％肥満があり、最低血圧八〇～八九の約五五〇例を減量指導群と非指導群に分け一八ヶ月間観察しました。指導群では男性四・七キロ、女性一・六キロの減量があり、最高血圧、最低血圧の降圧が認められました。この研究による降圧は軽度ですが、最低血圧か八〇～八九の症例は非常に多く、平均で数ミリメーター水銀降圧することは、相当数の高血圧症発症を抑制できる可能性があります。
